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Apotheke am Mierendorffplatz

Mierendorffplatz 12, 10589 Berlin

E-Mail: info@mierendorffplatz-apotheke.de

Impfung vorbereiten

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen. Tippen Sie einfach auf die passende Antwort – Ihre Angaben werden erst bei der Impfung durch das Apothekenpersonal geprüft.

Wogegen möchten Sie sich impfen lassen?

Mehrfachauswahl möglich

Grippe (Influenza)

Corona (COVID-19)

Wer wird geimpft?

Person

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

männlich

weiblich

divers

Anschrift

Straße

Nr.

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Stadt

Adresszusatz

Weitere Kontaktinformationen

Wie sind Sie versichert?

Gesetzlich versichert

z. B. AOK, TK, Barmer

Privat versichert

oder Selbstzahler

Krankenkasse

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Fragen zu Ihrer Gesundheit

Wenn Sie unsicher sind, wählen Sie „Ja“ – wir besprechen es vor der Impfung mit Ihnen.

Sind Sie momentan schwer akut erkrankt?

Nein

Haben Sie Allergien (insbesondere gegen Hühnereiweiß oder Arzneimittel)?

Nein

Wenn ja, welche?

Hatten Sie allergische Reaktionen, hohes Fieber, Ohnmacht oder andere ungewöhnliche Reaktionen nach einer früheren Impfung?

Nein

Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwäche (z.B. durch Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Arzneimittel)?

Nein

Sind Sie aktuell schwanger oder stillen Sie?

Nein

Ich habe die Einwilligungserklärung gelesen

Ja, ich bin damit einverstanden, dass die Apotheke am Mierendorffplatz die von mir angegebenen Daten, insbesondere auch die von mir bereitgestellten Informationen zu meinem Gesundheitszustand und früheren Impfreaktionen, verarbeitet, um den von mir angefragten Impftermin vorzubereiten und den Impfvorgang in der Apotheke zu beschleunigen. Mir ist bewusst, dass meine Daten hierfür an Dienstleister der Apotheke weitergegeben werden, welche die benötigten technischen Funktionalitäten bereitstellen.